Probiotika und Durchfall: Was die Wissenschaft wirklich sagt

Probiotika und Durchfall: Die Antwort hängt von der Art ab

Warum gibt es keine einheitliche Antwort?

Weil «der Durchfall» sehr unterschiedliche Situationen umfasst: eine Nebenwirkung eines Antibiotikums, einen viralen Magen-Darm-Infekt, eine Infektion mit Clostridioides difficile, einen Reisedurchfall oder auch einen Reizdarm. Die Mechanismen sind nicht dieselben, und Probiotika antworten darauf nicht auf die gleiche Weise. Zu verallgemeinern («Probiotika wirken / wirken nicht») ergibt keinen Sinn: Man muss jeden Fall einzeln betrachten.

Was zeigen die Studien, Situation für Situation?

Hier die Gesamtkarte, vom am besten Belegten zum Unsichersten. Die Einzelheiten und die Quellen folgen in jedem Abschnitt.

Ein Probiotikum ist nicht wie das andere: warum der Stamm alles verändert

Was bedeutet «Probiotikum» eigentlich?

Das Wort hat eine genaue Definition. Nach dem massgeblichen wissenschaftlichen Konsens ist ein Probiotikum ein «lebender Mikroorganismus, der in ausreichender Menge verabreicht einen gesundheitlichen Nutzen bringt»^[1]. Der entscheidende Punkt steckt im Detail: Der Nutzen ist für einen bestimmten Stamm nachgewiesen, in einer gegebenen Dosis. Nicht für «die Probiotika» allgemein.

Warum lässt sich nicht von einem Stamm auf den anderen verallgemeinern?

Weil zwei Stämme, selbst nahe verwandte, unterschiedliche Wirkungen haben können. Zu zeigen, dass eine Hefe den Durchfall unter Antibiotika senkt, sagt nichts über ein anderes Bakterium bei einem Magen-Darm-Infekt des Kindes aus. Das ist der häufigste Fehler: «ein Probiotikum» aufs Geratewohl zu nehmen, in der Hoffnung auf eine Wirkung, die für einen anderen Stamm belegt ist. Auch die Dosis zählt — ausgedrückt in KBE (koloniebildende Einheiten) — und die Analysen zeigen, dass eine hohe Dosis oft wirksamer ist^[4].

Halten Sie den Leitgedanken fest: einen für Ihre Situation untersuchten Stamm zu wählen, in ausreichender Dosis, ist besser, als «ein Probiotikum» aufs Geratewohl zu nehmen. Auch deshalb gibt es kein universelles «bestes Probiotikum» gegen Durchfall: nur Stämme, die für eine bestimmte Situation untersucht wurden.

Antibiotika-assoziierter Durchfall: der am besten belegte Fall

Warum verursachen Antibiotika Durchfall?

Ein Antibiotikum unterscheidet nicht zwischen «schlechten» und guten Bakterien: Es verarmt auch die Darmflora — das Mikrobiom, das den Verdauungstrakt auskleidet. Dieses Ungleichgewicht kann einen Antibiotika-assoziierten Durchfall auslösen (oder Durchfall im Zusammenhang mit Antibiotika). Das ist häufig, und genau hier haben Probiotika ihre besten Belege.

Wie sieht die Wirkung konkret aus?

Mehrere grosse Analysen stimmen überein. Eine in einer grossen medizinischen Fachzeitschrift veröffentlichte Meta-Analyse, die Dutzende Studien und mehr als 11’000 Teilnehmende zusammenfasst, kam zum Schluss, dass Probiotika das Risiko eines Antibiotika-assoziierten Durchfalls deutlich senken^[2]. Neuere Übersichtsarbeiten bei Erwachsenen finden einen Rückgang des Risikos um rund 37 bis 38 %^[3][4]. Vor allem präzisieren diese Arbeiten, wann die Wirkung am deutlichsten ist: bei hoher Dosis, mit bestimmten Familien (Laktobazillen und Bifidobakterien) und bei den Personen mit dem höchsten Risiko, diesen Durchfall zu entwickeln^[4].

Wann und wie nimmt man sie mit einem Antibiotikum ein?

Die Studien, die am besten funktionieren, beginnen das Probiotikum gleich zu Beginn des Antibiotikums und nicht erst, wenn der Durchfall da ist^[3]. In der Praxis hält man zwischen beiden Einnahmen mindestens zwei Stunden Abstand und setzt das Probiotikum während der gesamten Behandlungsdauer fort, ja sogar einige Tage danach. Gute Nachricht zur Verträglichkeit: In diesen Studien erhöhen Probiotika die Nebenwirkungen im Vergleich zu einem Placebo nicht^[3].

Magen-Darm-Infekt und akuter infektiöser Durchfall: warum die Forschung ihre Erwartungen korrigiert hat

Verkürzen Probiotika einen Magen-Darm-Infekt?

Ein Magen-Darm-Infekt ist meist viral, bisweilen durch einen krankheitserregenden Keim wie bestimmte Escherichia coli bedingt. Die Vorstellung, dass Probiotika ihn abkürzen, hält sich hartnäckig — und die neuere Forschung hat sie ernsthaft relativiert. Die grosse Cochrane-Übersicht von 2020, die über 80 Studien und 12’000 Teilnehmende zusammenfasste (vor allem Kinder), kommt zum Schluss, dass Probiotika wahrscheinlich keinen oder kaum einen Unterschied beim Anteil der Personen machen, deren Durchfall länger als 48 Stunden dauert^[6]. Dieser Befund gilt auch für die Vorzeigestämme Lactobacillus rhamnosus GG und Saccharomyces boulardii, wenn man nur die strengsten Studien berücksichtigt^[6].

Woher kommt dieser Sinneswandel?

Von grossen, gut durchgeführten Studien. Die auffälligste begleitete fast 1000 Kinder, die wegen eines Magen-Darm-Infekts in der Notaufnahme gesehen wurden: Diejenigen, die Lactobacillus rhamnosus GG erhielten, hatten keinen besseren Verlauf als jene unter Placebo. Der Durchfall dauerte in beiden Gruppen rund 50 Stunden^[7]. Die älteren, optimistischeren Übersichten stützten sich auf kleinere und fragilere Studien; die neueren, solideren Studien haben die Erwartungen auf den Boden zurückgeholt.

Heisst das, es ist nutzlos? Nein, aber man muss fair sein: Bei einem gewöhnlichen viralen Magen-Darm-Infekt ist ein Probiotikum nicht gefährlich, nur ist es keine Abkürzung, um schneller zu heilen. Die Energie ist bei der Rehydrierung und der Ruhe besser aufgehoben.

Durchfall durch Clostridioides difficile vorbeugen

Wovon ist die Rede?

Wenn Antibiotika die Flora stark aus dem Gleichgewicht bringen, kann ein opportunistisches Bakterium, Clostridioides difficile, die Oberhand gewinnen und die Darmschleimhaut angreifen, was einen bisweilen schweren Durchfall verursacht, typischerweise im Spital. Das ist eine gefürchtete Komplikation von Antibiotikabehandlungen.

Was sagen die Belege?

Eher ermutigend, aber genau zu lesen. Eine Cochrane-Übersicht, die 31 Studien und fast 8’700 Patientinnen und Patienten zusammenfasst, weist darauf hin, dass Probiotika, zusammen mit den Antibiotika gegeben, das Risiko eines Durchfalls durch C. difficile um rund 60 % senken^[5]. Entscheidende Nuance: Dieser Nutzen konzentriert sich auf Personen, deren Ausgangsrisiko hoch ist (über 5 %, typischerweise im Spitalumfeld). Bei Personen mit geringem Risiko findet dieselbe Analyse keinen Unterschied^[5]. Die Autoren halten die Anwendung kurzfristig für sicher und wirksam, ausser bei immungeschwächten oder sehr geschwächten Personen^[5].

Mit anderen Worten: Es ist eine gezielte Anwendung, die einer ärztlichen Entscheidung im Versorgungskontext unterliegt, keine Kur, die man sich «für alle Fälle» zu Hause selbst verordnet.

Reisedurchfall und Reizdarm: die Grauzonen

Schützt ein Probiotikum vor Reisedurchfall?

Es ist ein verbreiteter Glaube: Probiotika könnten theoretisch den Reisedurchfall begrenzen, aber die Belege bleiben unzureichend, um sie zur routinemässigen Vorbeugung des Reisedurchfalls zu empfehlen. Besser hält man sich an die bewährten Massnahmen: Händehygiene, Vorsicht mit Wasser und rohen Lebensmitteln und Rehydrierung, falls der Durchfall auftritt. Das Probiotikum ist hier kein verlässlicher Schutzschild.

Und beim Reizdarm mit Durchfall?

Das ist ein anderes Thema: Man spricht dann von einer chronischen Störung, nicht von einem vorübergehenden akuten Durchfall. Manche Stämme werden hier untersucht, mit variablen Ergebnissen, und die Reaktion ist sehr individuell. Dasselbe gilt für die chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wie den Morbus Crohn, wo die Belege nicht ausreichen, um Probiotika routinemässig zu empfehlen^[8]. Diese Störungen gehören in eine ärztliche Betreuung, in der die Ärztin oder der Arzt gegebenenfalls einen Versuch mit einem geeigneten Probiotikum vorschlagen kann.

Was Gastroenterologen empfehlen (und nicht empfehlen)

Warum sind Ärztinnen und Ärzte vorsichtig?

Weil sie die Gesamtheit der Daten lesen, nicht nur die günstigen Ergebnisse. 2020 hat die amerikanische Fachgesellschaft für Gastroenterologie die Belege durchgesehen und Probiotika nur in genau umrissenen Situationen empfohlen: die Vorbeugung des Durchfalls durch C. difficile bei Patientinnen und Patienten unter Antibiotika, die Pouchitis (eine Komplikation nach einer Operation am Dickdarm) und die Vorbeugung einer schweren Darmerkrankung bei sehr früh Geborenen^[8].

In welchen Fällen empfehlen sie sie nicht?

Namentlich beim akuten Magen-Darm-Infekt des Kindes, wo sie der Ansicht sind, dass die Daten keinen systematischen Einsatz rechtfertigen^[8]. Das ist keine Ablehnung der Probiotika: Es ist eine vorsichtige Lesart, die sagt «ja, aber in diesen Fällen» und «kein ausreichender Beleg» anderswo. Genau diese Nuance fehlt den allzu allgemeinen Versprechen, die man oft liest.

Nebenwirkungen, Gegenanzeigen und richtige Anwendung

Warum kann ein Probiotikum Durchfall auslösen?

Das überrascht, ist aber zu Beginn der Einnahme häufig: Blähungen, ein Völlegefühl, ein weicherer Darmtransit, bis sich die Flora an die Ankunft neuer Mikroorganismen anpasst. Das ist in der Regel vorübergehend und harmlos, und der Verdauungskomfort kehrt danach zurück. Das Gegenmittel: die Dosis einige Tage reduzieren, dann schrittweise steigern. Das ist nicht zwingend ein Zeichen, dass «es Ihnen nicht bekommt».

Wer sollte Probiotika meiden?

Einige Situationen verlangen vorab einen ärztlichen Rat. Bei stark immungeschwächten Personen — deren Immunsystem stark geschwächt ist (Chemotherapie, Transplantation, fortgeschrittenes HIV) — schwer kranken oder Trägern eines zentralen Venenkatheters wurden seltene Blutinfektionen beschrieben — darunter schwere Fälle mit der Hefe Saccharomyces boulardii^[9]. Für die grosse Mehrheit der Menschen sind Probiotika gut verträglich; doch diese anfälligen Konstellationen bilden eine Ausnahme und gehören in ärztliche Hände.

Wann sollte man eine Fachperson aufsuchen, statt sich selbst zu behandeln?

Ein gewöhnlicher Durchfall heilt meist innerhalb weniger Tage von selbst. Manche Zeichen verlangen jedoch einen Rat ohne Verzug: ein Durchfall, der länger als 48 Stunden dauert, beim Erwachsenen (früher beim Kind und bei älteren Menschen), hohes Fieber, Blut im Stuhl, Erbrechen, das am Trinken hindert, oder Anzeichen einer Austrocknung (starker Durst, seltenes Wasserlassen, ausgeprägte Müdigkeit). In diesen Fällen ist der richtige Reflex kein Probiotikum, sondern eine medizinische Fachperson.

Häufige Fragen